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北京市医疗保障局

对于《北京市医疗保障限度犯警违法看成行政处理实施办法（试行）》的示知

京医保发〔2024〕7号

各区医疗保障局，北京经济技巧设备区社会业绩局，联系单元：

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障限度犯警违法看成的行政处理，市医保局根据《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督处理条例》《医疗机构医疗保障定点处理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于调理北京市医疗保障局权利清单的函》等讨论法律、法则和法式性文献的条目，制定《北京市医疗保障限度犯警违法看成行政处理实施办法（试行）》。现将《北京市医疗保障限度犯警违法看成行政处理实施办法（试行）》印发给你们，请治服握行。

北京市医疗保障局

2024年6月4日

北京市医疗保障限度犯警违法看成行政处理实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障限度犯警违法看成的行政处理，制定本办法。

第二条 北京市市、区医疗保障行政部门应依照《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督处理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点处理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于调理北京市医疗保障局权利清单的函》等法律、法则、规则、法式性文献的章程实引申政处理。

第三条 北京市市、区医疗保障行政部门根据不怜悯况对医疗保障限度犯警违法看成作出下列行政处理：

（一）责令改正；

（二）责令退回或责令追回；

（三）暂停参保东谈主员医疗用度联网结算；

（四）法律法则规则章程的其他处理形势。

第四条 北京市医疗保障局国法处照章查处本市医疗保障限度应给予行政处罚的犯警看成。

定点医药机构违背《条例》章程，形成医疗保障基金蚀本的，应照章对其作出行政处罚。适合《北京市医疗保障限度细小犯警免罚和初度犯警慎罚办法》章程的，照章作出不予行政处罚，不得以行政处理代替行政处罚。

第二章 责令改正

第五条 责令改恰是指北京市市、区医疗保障行政部门责令定点医药机构、个东谈主、用东谈主单元、医疗保障承办机构立即罢手和修订犯警违法看成，并条目在规依期限内改正的行政处理设施。

第六条 北京市市、区医疗保障行政部门发现应当责令改正的看成的，应投递《责令改正示知书》，责令当事东谈主立即卤莽限期改正犯警看成，限期改正的一般不跨越10天（当然日）。整改期满后，被责令整改对象应当向医疗保障行政部门提交书面整改呈报，并收受医疗保障行政部门的复核。

第七条 定点医药机构违背《条例》第三十八条，有下列情形之一，未形成医疗保障基金蚀本的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈联系认真东谈主：

（一）剖析入院、挂床入院；

（二）违背诊疗法式过度诊疗、过度搜检、剖析处方、超量开药、叠加开药卤莽提供其他无须要的医药做事；

（三）叠加收费、超法式收费、剖析神志收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗神志和做事设施；

（五）为参保东谈主员欺诈其享受医疗保障待遇的契机转卖药品，收受返还现款、什物卤莽得回其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付鸿沟的医药用度纳入医疗保障基金结算；

（七）形成医疗保障基金蚀本的其他犯警看成。

第八条 定点医药机构违背《条例》第三十九条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈联系认真东谈主：

（一）未建筑医疗保障基金使用里面处理轨制，卤莽莫得成心机构卤莽东谈主员认真医疗保障基金使用处理责任；

（二）未按照章程看护财务账目、司帐把柄、处方、病历、调养搜检记载、用度明细、药品和医用耗材收支库记载等贵寓；

（三）未按照章程通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用联所有据；

（四）未按照章程向医疗保障行政部门呈报医疗保障基金使用监督处理所需信息；

（五）未按照章程向社会公开医药用度、用度结构等信息；

（六）除急诊、抢救等突出情形外，未经参保东谈主员卤莽其至支属、监护东谈主愉快提供医疗保障基金支付鸿沟除外的医药做事；

（七）绝交医疗保障等行政部门监督搜检卤莽提供无理情况。

第九条 个东谈主违背《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）将本东谈主的医疗保障把柄交由他东谈主冒名使用；

（二）叠加享受医疗保障待遇；

（三）欺诈享受医疗保障待遇的契机转卖药品，收受返还现款、什物卤莽得回其他非法利益。

第十条 医疗保障承办机构违背《条例》第三十六条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）未建筑健全业务、财务、安全和风险处理轨制；

（二）未履行做事条约处理、用度监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未依期向社会公开医疗保障基金的收入、支拨、结余等情况。

第三章 责令退回或责令追回

第十一条 责令送仍是指北京市市、区医疗保障行政部门责令医疗保障承办机构、定点医药机构或个东谈主在规依期限内退回因犯警违法看成形成蚀本的医疗保障基金的行政处理设施。责令追回是指北京市市、区医疗保障行政部门追回被侵占、挪用的医疗保障基金的行政处理设施。

第十二条 北京市市、区医疗保障行政部门发现有在应责令退回、责令追回看成的，实时投递《责令退回（追回）医保基金示知书》，责令当事东谈主立即卤莽限期退回医疗保障基金，并按示知条目复核。

第十三条 个东谈主违背《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一，形成医疗保障基金蚀本的，由医疗保障行政部门责令退回：

（一）将本东谈主的医疗保障把柄交由他东谈主冒名使用；

（二）叠加享受医疗保障待遇；

（三）欺诈享受医疗保障待遇的契机转卖药品，收受返还现款、什物卤莽得回其他非法利益。

第十四条 违背《中华东谈主民共和国社会保障法》《条例》章程，归隐、升沉、侵占、挪用医疗保障基金卤莽违法投资运营的，由医疗保障行政部门责令追回。

第四章 暂停参保东谈主员医疗用度联网结算

第十五条 参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款章程情形的，未形成医疗保障基金蚀本卤莽形成医疗保障基金蚀本金额起火0.5万元的，暂停其医疗用度联网结算3个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款章程情形且形成医疗保障基金蚀本金额在0.5万元以上起火１万元的，暂停其医疗用度联网结算６个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款章程情形且形成医疗保障基金蚀本金额在1万元以上起火２万元的，暂停其医疗用度联网结算９个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款章程情形且形成医疗保障基金蚀本金额在２万元以上的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十六条 参保东谈主员有《条例》第四十一条第二款章程的情形卤莽违背《中华东谈主民共和国社会保障法》第八十八条章程的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十七条 参保东谈主员有本章程第十五条、第十六条情形，但具有突出情况的，医疗保障行政部门应当玄虚接头犯警看成的事实、性质、情节、社会危害进度以及主不雅流毒等身分，决定暂停医疗用度联网结算的时长。

第五章 附则

第十八条 本办法由北京市医疗保障局认真诠释。

第十九条 本办法自愿文之日起引申。

解读《北京市医疗保障局对于北京市医疗保障限度犯警违法看成行政处理实施办法（试行）》的示知(京医保发〔2024〕7号）

一、布景依据

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障限度犯警违法看成的行政处理，根据《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督处理条例》《医疗机构医疗保障定点处理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于调理北京市医疗保障局权利清单的函》讨论法律、法则和法式性文献的条目，制定《北京市医疗保障限度犯警违法看成行政处理实施办法（试行）》（以下简称《行政处理实施办法（试行》）。

二、方针任务

明确北京市医疗保障限度犯警违法看成行政处理的适用法式。

三、波及鸿沟

定点医药机构、医疗保障承办机构、参保东谈主员等。

四、主要试验

《行政处理实施办法（试行）》共分为五章：第一章总则财经新闻股票资讯，第二章责令改正，第三章责令退回或责令追回，第四章暂停参保东谈主员医疗用度联网结算，第五章附则。其中，总则部分明确了本办法制定的法律法则等依据，并界定了本办法则范的行政处理设施的类型。第二至四章别离对不同的行政处理设施，即责令改正、责令退回或责令追回、暂停参保东谈主员医疗用度联网结算的具体适用情形、适用法式、适用设施等条目进行了明确。